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数量※	お茶の実枕　9800円（税込み）　　　　　　　個 ※送料全国一律 ５００円　ただし２個以上ご注文の場合は無料です。
お支払 方法※	□代金引換　　　　□郵便振替　　　　□銀行振込　　　□お届時カード払い ※商品到着後7日間以内にお支払いください。 ※振込み手数料は恐縮ですがご負担ください。 ※代引き手数料は当方で負担します。
配達 時間帯※	□指定なし　　□　　　　　　時　〜　　　　　時　（10時〜24時の間の2時間毎）
お申込者 情報※	ご住所　〒　　　　　-　　　　　　. 　　　　　　　　　　都・道 　　　　　　　　　　府・県　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　 お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　カナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. TEL　　　　　-　　　　 -　　 ※ご注文確認ファックスご希望の方はＦＡＸ番号もご記入下さい。 ＦＡＸ　　　　　-　　　　　-
商品 別途お届先	□上記と別の場所にお届けする場合のみご記入ください。 ご住所　〒　　　　　-　　　　　　. 　　　　　　　　　　都・道 　　　　　　　　　　府・県　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　 お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　カナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. TEL　　　　　-　　　　 -
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アンケート	年齢　　　歳 どちらでこのページを知りましたか？※○をつけてください yahoo・google・msn・infoseek・goo・その他の検索エンジン・知人の紹介・その他 今回ご注文されたきっかけやご要望などございましたらご記入ください

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